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CA S'EST BIEN PASSE, NON ? Jean-François CALAS
09.03.2015 11:56 Age: 6 yrs

CA S'EST BIEN PASSE, NON ? Jean-François CALAS

Category: Les articles de l'année

 

ÇA S’EST BIEN PASSÉ, NON ?   De la consultation psychiatrique comme une épreuve

Un article de Jean-François Calas. Après une pratique professionnelle de quinze ans comme metteur en scène au sein d’une compagnie de théâtre, il est, depuis huit ans, infirmier diplômé d'Etat, et travaille de nuit au CPOA, service des urgences psychiatriques du Centre Hospitalier Sainte-Anne, à Paris XIVe.




La consultation d’un patient, une épreuve pour le soignant ?

Tout soignant qui a vécu ce type de situation en conviendra, il n’est pas rare qu’après une consultation aux urgences psychiatriques, l’infirmier référent lance un presque joyeux : "Ah, ça s’est bien passé, non ?". Fausse question n’appelant en général qu’un silence entendu : le patient, quel que soit son mode d’arrivée dans le service d’urgence, repartant selon les modalités d’orientation décidées après l’évaluation psychiatrique. Et c’est le moins que l’on puisse attendre d’un service d’urgence, à savoir qu’il évalue et qu’il oriente le patient qui s’y est présenté. Or, ce que semble dire la formule, "Ah, ça s’est bien passé, non ?", est le fait que, mystérieusement, la consultation a été vécue comme une épreuve par le soignant lui-même.


Aussi, dans l’espoir de faire émerger certains aspects contrastés, voire paradoxaux, de ce mystère (1), il s’agit - c’est du moins ce que nous nous sommes proposé de faire - de dégager certains harmoniques de la notion d’épreuve. Les acceptions retenues pour cette réflexion (on eût pu en choisir bien d’autres, comme l’épreuve sportive ou l’épreuve ordalique par exemple) sont au nombre de trois. D’une part, l’épreuve-consultation sera envisagée comme test : "l’épreuve de mathématiques a lieu salle B12". D’autre part, nous interrogerons la notion d’épreuve lorsqu’elle qualifie une traversée affective : "la mort de Madame est une épreuve pour chacun". Enfin, on tentera de concevoir ce que signifie l'idée d'accepter l'éprouvante consultation comme une épreuve d’artiste : "cette épreuve signée Matisse, un chef d’œuvre !"

Épreuve d'un certain savoir, épreuve d'affects fuyants, mais aussi épreuve d'une certaine capacité à investir singulièrement le monde. Trois modalités d’une même notion qui devraient nous permettre d’envisager les méandres qui font que la consultation devient parfois pour l’infirmier, et peut-être pour tout soignant, un moment paradoxal et complexe. Nous nous permettrons également de confronter ces résonances sémantiques aux conceptions philosophiques que sous-tend toute pratique. Peut-être alors percevrons nous certaines tensions morales afférentes à l’épreuve que semble vivre le soignant lors d'une banale consultation aux urgences psychiatriques.


I - Consulter, regarder par la fenêtre et saisir le monde


Le test est un instant - ou une succession d'instants - parfois peu agréable pour celui qui le subit au cours duquel une autorité qualifiée contrôle rationnellement des connaissances. À première vue, le patient en consultation semble l’objet désigné du test. Telle une molécule dont les laboratoires testeraient l’efficacité thérapeutique, le patient est en effet, évalué afin d’en déduire une orientation correspondant à son état. Or, c’est l’un des agents de l'autorité examinatrice, l'infirmier référent, que nous ciblons comme objet d’étude. Paradoxal a priori, ce parti-pris se révèle utile et nécessaire, puisqu'envisager la consultation comme un test revient à évaluer la pratique infirmière aux urgences psychiatriques et à se demander en quoi cette pratique peut être cartésienne. Le mot est lâché, revenons y à loisir.


1 - Une méthode

La finalité d’une consultation est l’orientation du patient. Une telle fin suppose, entre autres, qu’une investigation rationnelle soit effectuée en amont de l’examen psychiatrique. Savoir d’où vient le patient (investigation), afin d’examiner où il en est (examen psychiatrique) pour pouvoir déterminer où il doit aller (indication médicale) (2). L’investigation du d’où vient le patient étant strictement dévolue aux infirmiers, nous nous sommes minutieusement penchés sur cette micro-action. On s’accorde à diviser cette mission en trois parcelles (3) principales : évaluer l’urgence tant somatique que psychiatrique, recueillir des informations fiables tant médicales qu’administratives et enfin déterminer la nature de la demande, tant celle du patient que celle de l'accompagnant (4). Ces trois actions spécifiques aux urgences psychiatriques (évaluer, recueillir, déterminer) constituant un exemple de tests rigoureux, à partir duquel la rationalité du travail soignant peut être évaluée.

Or, déplier (5) une telle action infirmière spécifique, nous a amené à formuler une évidence : concevoir la consultation comme une épreuve-test, équivaut à dire la nécessité absolue d’utiliser la méthode préconisée par Descartes. Rappelons-la brièvement : "Le premier était de ne recevoir jamais aucune chose pour vraie […] c'est à dire d'éviter soigneusement la précipitation et la prévention (6) […]. Le second, de diviser chacune des difficultés que j'examinerais en autant de parcelles qu'il se pourrait. […] Le troisième, de conduire par ordre mes pensées, en commençant par les objets les plus simples […]. Et le dernier, de faire partout des dénombrements si entiers et des revues si générales que je fusse assuré de ne rien omettre." (7) Exigeante et chronophage, la méthode cartésienne se révèle cependant d’une incomparable efficacité. Charge aux soignants de suivre chacun des quatre points méthodologiques, faute de quoi le risque alors serait grand que le réel, entre habitude, fatigue et sentiment d'efficacité, tende à lisser ladite méthode.


2 - De la réalité au tableau

Philosophiquement, et toutes proportions gardées, la méthode rationnelle place le soignant tel Descartes au cours de la seconde de ses Méditations Métaphysiques (8), se penchant à sa fenêtre et se demandant : "Or que vois-je sinon des chapeaux et des vêtements, sous lesquels pourraient se cacher des automates ? Mais je juge que ce sont des hommes ; et ainsi, ce que je croyais voir par l’œil, c’est par la seule faculté de juger, qui est en mon esprit, que je le comprends". (9)  Et, n’est-il pas raisonnable que l’infirmier cherche à se défaire des préjugés, de ce qu’on voit (10), de ce qui parfois  crève les yeux, pour aller, non pas voir, mais juger de ce qu’il en est réellement. Démasquer l’évidence qui parfois aveugle l'entourage,  afin de révéler rationnellement ce dont on ne pourra plus, dès lors, douter. A l’aide de ce dé-pliage, découvrir ce qui est indubitable. A juste raison donc.

Ainsi, devant l’agitation physique et la tension psychique du patient, face à une troublante réalité, la faculté de juger de l’infirmier, sa faculté de concevoir "des idées claires et distinctes" (11), son installation cartésienne à la fenêtre apparaissent comme le moyen permettant d’extraire des signes de la réalité. Une fois extirpés, ces signes  vont être associés donnant logiquement corps à une représentation théorique, à un tableau clinique. S’il ne revient certes pas à l’infirmier d’extraire ces fragments de réel (12), lui revient par contre, une certaine manière de présenter le réel, de façon scientifiquement prédécoupée, "suivant les points, les pointillés" (13).


3 - Un certain contentement moral, comme une chorégraphie sclérosée

D'autre part, et toujours d’un point de vue théorique, c’est encore Descartes qui nous aide à appréhender la réalité temporelle des urgences. La sagesse cartésienne, ou sagesse par provision, ne nie pas que, certaines "actions de la vie ne souffrant aucun délai" (14), il faille parfois agir sans suffisamment de clarté dans les idées. Et il est vrai qu’aux urgences parfois le corps médical est amené à prendre une décision fondée sur des arguments douteux. Alors, comme dans une forêt sans repère, nous explique Descartes, "il faut être résolu en ses actions, lors même qu’on sera irrésolu en ses jugements." (15)

Or, dans la Quatrième des Méditations Métaphysiques, Descartes relève que nos erreurs viennent de la volonté dont le champ "plus large que l’entendement (…) se détourne plus facilement du vrai et du bien." (16) Or, si la clinique semble s’enrichir par la volonté, cette même volonté risque de nous détourner du vrai. C’est là une arme à double tranchant, Descartes le souligne.

Ainsi donc, le postulat philosophique sur lequel repose l'harmonique d'épreuve-test institue l'infirmier comme une volonté se devant de faire de la réalité un tableau. Le soignant prend alors le risque de la certitude, le risque de "trouver et de chercher après", suivant ainsi le précepte peu scientifique de Jean Cocteau (17). Mais le nœud éthique inhérent à la certitude n’est-il pas un certain contentement, une belle rectitude morale ? Descartes le sait (18) ; nous l’éprouvons parfois, non ?

La pensée complexe de Descartes qui sous-tend l'harmonique de la consultation-épreuve-test oppose le sujet à son objet, l'infirmier à son patient. En se penchant à sa fenêtre, l'infirmier découvre un homme portant un entonnoir en guise de chapeau et juge ainsi de sa folie. Un tel postulat objective de fait une maladie et les soins afférents. La pensée de Descartes, avec la notion de "morale par provision", permet en outre de penser le temps de l'urgence, en instaurant l'idée que des jugements puissent être posés "comme vrais". Si cette méthode discursive guide l'infirmier dans son travail, en induisant par une rectitude morale, un certain contentement, la tentation existe de faire de la consultation un de ces temps balisés et délétères comme les produit toute institution : la méthodique et rationnelle épreuve-consultation risquant de devenir alors une insipide chorégraphie sclérosée se répétant ad libitum…

 



II - Consulter, se lier au monde et le flatter


L’épreuve affective espère dire la consultation comme une traversée et non plus comme un instantané. Les sens du clinicien, stimulés par le cadre scientifique, fournissent des informations ; mais peuvent-ils ne pas faire vibrer affectivement, dans l’intimité, ce même clinicien ? Est-il envisageable, alors même qu’il est question de soins psychiques, d’ignorer ce que les rigoureux protocoles balayent d’un revers de la main, un hors-sujet, de romantiques rêveries nées d’un tableau objectif ? Autrement dit, la question éprouvante semble maintenant de savoir si un tableau clinique est en droit d’être investi émotionnellement par le soignant. Or, l’envisager, c’est déjà le reconnaître.



1 - Un écheveau de signes à faire siens

Car comment nier que cela soit affectivement éprouvant de voir, d’entendre, de côtoyer, de prendre soin d’un jeune homme de vingt-cinq ans amené de force par la police et contraint à s’expliquer ? Comment assister sans affect au face-à-face de ces parents bouleversés et apeurés regardant leur propre fils comme un étranger ("il n’est plus le même" dit la mère à travers force reniflements) ? Comment rester de marbre face à ce corps tendu, aux aguets, allant et venant nerveusement pour s’arrêter brusquement comme figé de stupeur ? Et comment, au risque de devenir aussi interprétatif que certains de nos patients, s’interdire de rechercher un sens à ce qui se passe sous nos yeux ? Bref : ému, comment ne pas faire du mot d’ordre proustien – "tout est signe et tout signe est message" - une boussole professionnelle ?

Or, aussi peu au fait soit-il de l’invention freudienne, l’infirmier ne peut ignorer la notion de transfert/contre-transfert. Il se doit de la prendre en compte, même succinctement, même vaguement, même ironiquement. Cela l’oblige. Oser mettre son propre ressenti en question apparaît comme une nécessité. Le cheminement affect/imaginaire/questionnement réflexif constituant alors une sorte de tribulations affectives dont on conçoit aisément qu'elles soient éprouvantes pour le soignant.


2 - Une réflexivité quelque peu rêveuse

Cependant, il ne s’agit en aucune façon d’une méthode psychanalytique ; aucune révélation de contenu latent ne saurait être même envisagée. Par contre, ce que d’aucuns appellent une quête de sens - mais nous lui préférons, l’idée de rêverie réflexive - institue inévitablement un rapport entre le patient et son infirmier. Objet de soins, le patient devient ainsi sujet. Sujet de supputations, d’hypothèses, de questionnements. Sujet de soins. Une histoire ténue et partielle se raconte. Or, si l’on accepte communément que la psychiatrie est la médecine réparatrice du lien, l’imaginaire du soignant apparaît bien comme une porte d’entrée plongeant d’emblée au cœur de la thérapeutique. Même aux urgences, même pour une consultation contrainte de quelques heures.

Mais, s'intéresser au ressenti du patient peut sembler parfois quelque peu malsain ; une curiosité qui n'a – a priori – pas lieu d'être. Rappelons à ce propos la réflexion du psychiatre Guy Baillon dans l'un de ses ouvrages consacré aux urgences psychiatriques précisément : "Un entretien en urgence peut prendre une tournure véritablement perverse ! Ce sont ces cas où l’exhibition de la souffrance que l’on aura facilitée n’aura servi qu’à un plaisir voyeuriste, puisque nous savons, nous et pas le patient, que nous ne pouvons rien faire sur le plan thérapeutique de ce qui vient de nous être longuement dit ! L’excuse facile de parfaire le diagnostic ne tient pas." (19). L’épreuve-test, tout habillée de raide, protocolisée par la méthode cartésienne, permet de, comme l’on dit, rester dans les clous. Certes. Et cependant, c’est grâce à un petit trouble émotionnel que la rêverie réflexive de l’infirmier, non pas sa compassion mais sa créativité psychique, son intérêt en quelque sorte, prend forme et sens, donnant ainsi au patient un statut de sujet.

Et le même Guy Baillon, toujours dans l’Urgence de la Folie, de noter : "Le premier entretien est un moment fugitif mais irremplaçable, car le patient livre souvent d’emblée une part d’émotion mal contenue ; il s’exprime avec une certaine violence qui n’aura plus cours, se délivre d’aveux ou de craintes […] Ainsi, l’infirmier situé en première ligne a l’opportunité de recevoir des émotions et des messages qui ne seront pas répétés forcément […] S’il est lui même attentif, réceptif, s’il sait recevoir en donnant son temps et surtout son intérêt, une expérience commune se noue. Le patient et l’infirmier ont réellement la perception d’un échange". (20) Or, donner son intérêt n'est possible qu'au sein d’une équipe où la parole s’échange. Et, le partage (21) entre collègues impose nécessairement une certaine mise en forme réflexive.


3 - Une bonne conscience, comme un numéro d’acteur

Cependant, à vouloir éviter le danger de la mise en scène cartésienne et protocolaire, ne risque-t-on pas de tomber dans le numéro d'acteur ? Le piège du gentil infirmier à l'écoute, pétri de bons sentiments et enduit de bien-pensance, pointe son nez ! Et les tribulations affectives risquent de devenir alors l’étendard d’une facile bonne conscience. Ainsi, inexorablement, entre épreuve-test et épreuve affective semble se rejouer l'opposition classique : infirmier technicien versus infirmier relationnel ; savoir versus réflexivité ; virile évaluation scientifique versus féminine écoute du sujet souffrant… Autant de clichés dans lesquels inévitablement l'on semble retomber.


4 - Alors ?

Aussi, comme l’a justement montré Deleuze dans Logique du sens, ou bien l’épreuve-consultation s’envisage comme une traversée affective, "alors autrui est un sujet, fut-ce un autre sujet pour un autre champ perceptif" ; ou bien, l’épreuve-consultation est conçue comme une épreuve-test et "alors autrui est objet, fut-ce un objet particulier dans un champ perceptif". Ainsi, quel que soit le point de vue, l’épreuve-consultation semble placer autrui hors de nous (22). Or, ne serait-ce pas la présence de ce hors-champ qui parfois laisse un goût amer à notre pratique soignante ? Que cette amertume soit diffusée par une certaine bonne conscience acquise au cours de l’éprouvante traversée affective ou due à ce subtil contentement cartésien que l’épreuve-test aura su insuffler au soignant…





III - Consulter, habiter le monde ou s’en abstraire

Alors, tentons d’envisager la consultation en tant qu’espace-temps, comparable à celui investi par le graveur impatient et inquiet de découvrir la manifestation de ses désirs, comme participant à une sorte de naissance programmée et peut-être encore et toujours perfectible, comme désireux et contraint de faire face à la confrontation entre chose rêvée et manifestation réelle. Osons imaginer assister à une sorte d'apparition où, pour une fois, la réalité aura à se soumettre sous peine de ne jamais être. Comme le suggère Deleuze  en 1964 dans son essai intitulé Proust et les signes, l’œuvre d’art révèle une essence, c’est-à-dire "cette unité du signe et du sens". (23) Car, ce n'est pas même une coïncidence que guette l’artiste, c'est un phénomène singulier : que le signe et le sens ne fassent qu’un au point d’en être indistingables. Envisageons donc follement ce que signifierait le fait que patient et soignant tendent à partager le même espace-temps !



1 - Il y a… des possibles

Si nous reprenons notre formule de départ : “ça s’est bien passé, non ? ”, il semble bien qu'elle dise, dans son opacité, la singularité de l’expérience que propose l’abord phénoménologique. En effet, entre le il y a de Merleau-Ponty et le commun ça de notre formule, peu voire pas de différence, nous semble-t-il. Ce qui y est principalement exprimé, c’est ce monde possible, que chacun, à la fois, porte et aborde. Peut-être est-ce là,  "le monde des différences" cher à Proust (24) ?
Or, concrètement lors d’une consultation aux urgences psychiatriques, il y a, encore et toujours possible, la violence de la folie. Ce type de consultation (25) ne peut esquiver la violence, il se doit de faire avec, d'en être. Nous allions écrire, "de faire corps avec" ! Préservant autant que faire se peut l’intégrité de chacun, la contention (qu’elle soit psychique, physique et/ou chimique) tend à faire de la consultation un moment où la crise existe : un espace et un temps où le possible tend à la fois à être signe et sens. Et l’on comprend alors que la consultation d’un patient puisse être vécue comme une épreuve pour le soignant ; une épreuve dans son acception d’épreuve d’artiste, dans une conception phénoménologique : une expérience où quelque chose, une "évidence opaque" (26) , apparaît, instable, précaire, où signe et sens de la possible violence tendent à ne faire qu'un. Un corps d’infirmier aux prises avec un corps de patient.

2 - Habiter, penser le phénomène

"Une évidence opaque", la formule de Raphaël Enthoven à propos de Merleau-Ponty, dit bien cette épreuve d’être en consultation. Et, ce que propose Merleau-Ponty, comme face à un tableau de Cézanne, c’est, en amont de la consultation, de ne pas penser d’emblée un Autrui dans un monde séparé qu’il nous faudrait tenter de nommer, ni un Autrui dans son monde singulier qu’il nous faudrait rêver et tutoyer, mais plutôt un intérieur/extérieur, insécable, dont nous faisons partie sans en avoir une conscience claire et distincte, usuelle disait Proust. Ce que résumerait le si sensible "habiter le monde" du même Merleau-Ponty. Position active qui propose et exige du soignant un certain état préréflexif et non-émotionnel.


3 - La tentation de l'effacement

Cependant, on le pressent, aussi séduisante paraisse-t-elle, l'idée d'une consultation vécue comme une épreuve d'artiste, comme une habitation du monde, instaure concrètement une dynamique difficilement compatible avec la réalité du soin infirmier. Car l’expérience phénoménologique implique un certain halo d’indécision puisqu’il y a encore et toujours du possible. Or, le risque de l’indécision, c’est l’effacement. "L'effacement soit ma façon de resplendir" (27), poétise Philippe Jaccottet dans son recueil Poésie 1946-1967 ; et, il nous faut le reconnaitre, ce resplendissement de l’effacement aussi nous tente parfois en consultation, non ?



Pour conclure, en forme de gerbe…


Penser. Ressentir. Habiter. Ces trois harmoniques de la notion d’épreuve constituent un discours contrasté, interrogeant chacun la réalité du savoir infirmier aux urgences psychiatriques : Que sais-je ?  Que sais-je entre protocole et jeu de rôle, que sais-je entre rencontre et manipulation, que sais-je entre possible corps à corps et mystérieux effacement ? Interrogeant aussi le fait de savoir si "ça s'est bien passé, non ?"...

Abandonné à ce rivage incertain, jaillit alors, et de façon très mystérieuse et émouvante  - émouvante par ce qu’elle dit, et émouvante par le fait de découvrir, au détour d’un texte philosophique, avec les mots et les images qui nous fuyaient, une "évidence opaque" que nous avons cherchée à étreindre - une pensée de Bergson tirée de L’Évolution Créatrice : "L’essence d’une tendance est de se développer en forme de gerbe, créant, par le seul  fait de sa croissance, des directions divergentes entre lesquelles se partagera son élan."

Or, n’est-ce pas une émouvante épreuve de la vie vécue comme une tendance à exploser en gerbe que nous fait éprouver la folie de certains patients ? 

(Voir les notes de bas de page dans la version PDF)